So beantragen Sie einen Pflegegrad

Verbesserung der Situation für Pflegebedürftige und Ihre Angehörigen

Fällt Ihnen auf, dass ein Angehöriger immer mehr und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm zusammen einen Antrag auf Pflegegrad bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Diese ist der zuständigen Krankenkasse zugehörig, Sie können demnach die gleichen Kontaktdaten zur Antragstellung nutzen.

Gemäß dem Gesetzgeber definiert sich der Pflegebedürftigkeitsbegriff lt. Elftem Sozialgesetzbuch (SGB XI) folgendermaßen: „Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Neben der versicherten Person selbst und seiner gesetzlichen Vertretung dürfen auch Familienangehörige, Nachbarn, Bekannte und ambulante Pflegefachkräfte für den Betroffenen einen Pflegegrad beantragen, sofern sie von ihm dazu schriftlich bevollmächtigt werden.

Wir erklären Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie einen Pflegegrad beantragen – schreiben Sie uns einfach eine Nachricht.

Antrag auf einen Pflegegrad: Schriftlich oder telefonisch einreichen?

Grundsätzlich gilt: Ohne Antrag erhält man keinen Pflegegrad und damit auch keine Leistungen aus der Pflegekasse. Sie können den Antrag auf die Erteilung eines Pflegegrads bei der Pflegekasse formlos und schriftlich stellen; dafür nutzen Sie einfach die Kontaktdaten der Krankenkasse des zu Pflegenden, da die Pflegekasse dieser angegliedert ist. Sie müssen vor dem eigentlichen Begutachtungstermin noch keine detaillierten Angaben zum Pflegebedarf und Gesundheitszustand des Versicherten machen. Dies kann möglicherweise Vorteile haben. Sofern Sie den Antrag auf Pflegeleistungen telefonisch stellen, müssen Sie noch vor dem Begutachtungstermin ein Formular der Pflegekasse ausfüllen und darin bereits nähere Angaben zum Pflegebedarf des Versicherten machen. Es ist ratsam, dass die Antragstellenden alle Unterlagen und Dokumente, die den Pflegebedarf belegen können, zum Beispiel Befunde, Röntgenbilder, Gutachten, Arztbriefe usw. noch vor dem Versand des Antrages sammeln, um sie für die anstehende Begutachtung direkt zur Hand zu haben.

Wichtig zu wissen: Jeder Versicherte beantragt allgemein Pflegeleistungen und muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad stellen. Darüber entscheidet allein die Pflegeversicherung auf Basis des Gutachtens. Der Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten), der den Antragsteller persönlich kennengelernt hat, spricht lediglich eine Empfehlung an die Pflegekasse aus.

Pflegegrade

Nach der schriftlichen Einreichung des Antrages folgt der Begutachtungstermin: So läuft er ab

Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin zu vereinbaren und den Antragsteller persönlich zu begutachten. Dieser Termin sollte innerhalb von 2 Wochen vom Medizinisch Technischen Dienst (MTD) bei Ihnen angefragt werden. Zur Vorbereitung des Gutachtertermins empfiehlt es sich, einen Pflegegradrechner zu Rate zu ziehen, um schon vorab den voraussichtlichen Pflegegrad zu errechnen. Es gibt mehrere Anbieter, die einen solchen Pflegegradrechner in Form eines Fragebogens kostenlos online zur Verfügung stellen und Ihnen im Anschluss ein PDF-Dokument mit dessen Auswertung zuschicken. Mit diesem Dokument und Ihrer eigenen Einschätzung bzgl. des Pflegebedarfs können Sie sich auf die einzelnen Untersuchungsbereiche des Gutachtens gut vorbereiten.

Gut zu wissen: Notieren Sie sich bestenfalls zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen Beispiele aus dem Pflegealltag, die Sie beim Besuch des Gutachters anbringen können. Zum Begutachtungstermin sollte der Pflegebedürftige außerdem nicht allein sein. Manche Pflegebedürftige geben aufgrund des Besuches unfreiwillig ein wesentlich besseres Bild über ihren Zustand ab, als es der Realität entspricht.

Wie geht es nach dem Begutachtungstermin weiter?

Der MDK erstellt nach seinem Besuch ein schriftliches Gutachten zur Pflegesituation und die entsprechende Pflegestufe wird festgelegt. Bei einer Ablehnung des Pflegegrades oder einer niedrigeren Einstufung haben Sie 4 Wochen Zeit, Widerspruch einzulegen.

Nach erfolgreicher Pflegegradierung haben Sie nun mehrere Möglichkeiten: Sie können entweder die Pflegesachleistungen wählen und sich von einem professionellen Pflegeanbieter bei der Pflege unterstützen lassen indem Sie Leistungen der Grundpflege “einkaufen” und die Kosten werden direkt mit Ihrer Pflegekasse abgerechnet, oder aber sie entscheiden sich für das monatliche Pflegegeld.

Die Zeit zwischen dem Gutachten und der Erteilung des Pflegegrads

Wenn Sie zwischen Antragstellung und Genehmigung eine Pflegeperson benötigen, müssen Sie diese zunächst selbst bezahlen. Wird Ihr Antrag genehmigt, übernimmt die Pflegekasse die Kosten im Nachhinein ab dem Datum der Antragstellung und bis zur Höhe der genehmigten Leistungen. Deshalb sollten Sie unbedingt alle Belege aufbewahren und führen Sie möglichst sofort ein Pflegetagebuch. Dies hilft Ihnen beim konkreten Nachweis des täglichen Pflegebedarfs. 

Eine Änderung des Pflegegrads: Höherstufung beantragen

Manchmal entspricht der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bisher. Dies sollte regelmäßig in Frage gestellt werden. In diesem Fall können Versicherte zu jeder Zeit einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. Hierfür ist kein gesondertes Änderungsformular nötig, sondern es reicht ein kurzes, formloses Schreiben mit dem Betreff „Bitte um Höherstufung des Pflegegrads“ zu Händen Ihres zuständigen Sachbearbeiters bei der Krankenkasse.

Die Pflegegrade erklärt

Einen ersten Anhaltspunkt zur möglichen Einstufung in einen Pflegegrad erhalten Sie in unserem Beitrag über die Pflegegrade als Nachfolgeregelung der Pflegestufen, in der wir die Kriterien des MDK kurz erläutern.